Projeto Conceitos e Preconceitos

A TABELA DOS DIAS FÉRTEIS e o Método dos Dias Fixos

Prof. Dr. G.L. Santa Rosa

Maio,1998

Todo profissional da área da saúde tem uma grande responsabilidade, na aplicação de seus conhecimentos básicos, na tarefa de participar de uma cruzada pela Educação para a Saúde, ou Educação Sanitária. As populações tem uma série de preconceitos sobre temas de saúde e muitos destes preconceitos dizem respeito aos tópicos relativos à Reprodução Humana. Os jovens sempre tiveram pouco diálogo sobre temas sexuais ou reprodutivos e assimilaram diversas noções preconceituosas da sociedade, das religiões, da publicidade e até mesmo da classe médica. Dentre os preconceitos dois são de maior interesse: que o ciclo menstrual tenha duração normal de 28 dias e que a ovulação ocorra no dia 14 do ciclo menstrual. Outros preconceitos, que envolvem as dismenorréias e a tensão pré menstrual, poderão vir a ser alvo de outro artigo, em caso de manifesto interesse.

Desde muito cedo o Homem buscou no universo os padrões para a medida do tempo e a explicação para os fenômenos que lhe pareciam inexplicáveis. Aprendeu a contar os dias pelas alvoradas e a relacionar as colheitas e as mares com a atividade lunar. O conceito de mensalidade ligou-se muito fortemente às fases lunares sendo fácil justificar que tivesse relacionado as fases lunares tanto com as marés como com a menstruação, a gestação e o parto. O mês lunar é ainda usado como referência em diversas civilizações e em alguns cálculos de duração gestacional. Diversos pesquisadores tem analisado ciclos menstruais de grande número de mulheres e os resultados tem sido constantes no sentido de que 77% dos ciclos duram entre 25 e 31 dias, mas não existe uma unanimidade quanto ao ciclo de 28 dias. Algumas pesquisas indicam a maior freqüência dos ciclos de 26 dias outras do ciclo de 28 dias com resultados restritos a 13-15% das freqüências totais. A conceituação de normalidade do ciclo de 28 dias é, portanto, preconceituosa e sem validade estatística. Normal é o ciclo variar entre 25 e 31 dias.

O ciclo sexual da mulher tem como marco clínico o aparecimento da menstruação e como marco funcional o momento da ovulação. Uma das maneiras de se dividir o ciclo em apenas duas fases é em pós-menstrual e pré-menstrual outra é em pré-ovulatório e pós-ovulatório, dependendo do marco escolhido. Na fase pré-ovulatória temos um período durante o qual a menstruação ainda está ocorrendo, o período menstrual, e um período de regeneração do revestimento interno do útero sob efeito dos estrogênios, denominado fase proliferativa ou estrogênica. Nesta fase ocorre o crescimento folicular e produção de estrogênios ovarianos que estimulam a proliferação do endométrio. A duração desta fase pré-ovulatória é dependente de um sem número de variáveis estruturais e funcionais e é da variabilidade da duração da fase pré-ovulatória que depende a variabilidade do ciclo menstrual. A fase pós-ovulatória tem sua duração dependente da vitalidade de uma glândula transitória, o corpo amarelo, que produz estrogênios e progesterona ovarianos. A fase pós ovulatória varia entre 13 e 15 dias de duração, com um grande predomínio da duração de 14 dias, por isso pode ser considerada a fase invariável do ciclo menstrual. Podemos então dizer que a ovulação ocorre 14 dias antes da menstruação o que nos limita a determinação das datas passadas sem previsão das datas futuras.

A variabilidade da duração do ciclo menstrual não é aleatória. Sabemos que a variação na população é bem maior que a variação numa determinada mulher e que os ciclos tendem a ser mais longos e mais variáveis na adolescência e na pré-menopausa às custas da maior ocorrência de ciclos anovulatórios, consequentemente estéreis nesses grupos etários. Nas mulheres entre 18 e 40 anos a tendência é que a duração do próximo ciclo não seja maior que a do mais longo dentre os 12 últimos nem menor que a do mais curto dentre os 12 últimos. Este axioma, formulado por dois pesquisadores, Ogino e Knaus é a base estatística das chamadas tabelinhas. É fundamental, portanto, que a mulher mantenha registro da duração dos seus últimos 12 ciclos menstruais para que possa fazer os cálculos ou entrar nas colunas da tabela.

Para a determinação do período fértil admite-se que o gameta feminino sobreviva durante 24 horas e o masculino possa sobreviver durante 3 dias. Segundo Knaus a mulher seria fértil durante 5 dias em cada ciclo e segundo Ogino durante 9 dias. Atualmente a tendência é de se modificar a tabela de modo a considerar 7 dias férteis em cada ciclo. O que o método pretende é prever quais são estes 7 dias férteis, ou de risco, dependendo do ponto de vista dos interessados.

A tabela original de Knaus, reproduzida adiante no presente texto permite aos usuários buscar na coluna A a duração do ciclo mais curto dentre os últimos 12 ciclos e na coluna B a duração do mais longo dentre os mesmos 12. A suposição é de que o próximo ciclo não será mais curto que o assinalado na coluna A, nem mais longo que o assinalado na coluna B. Os algarismos vizinhos nas colunas C e D representarão, respectivamente os ordinais do último dia não fértil e do primeiro dia não fértil. Exemplificando, uma mulher cujos ciclos variaram entre 25 e 30 dias poderá estar fértil entre o oitavo e o décimo sétimo dia após o aparecimento da última menstruação visto que sua ovulação poderá variar entre o 12^o e o18^o dia (siga as células de fundo branco liso). No exemplo, a mulher poderia estar fértil do 8^o ao 20^o dia, totalizando 13 dias férteis. Atente-se que, em casos de ciclos muito curtos a mulher poderá entrar em período fértil enquanto ainda está menstruando e que, em casos de grande variação, os dias seguros, ou não férteis, podem ser muito poucos.

Além das dificuldades no manuseio das tabelas, da imprecisão no registro dos 12 últimos ciclos menstruais a principal causa de erro na aplicação do método está na transposição para o calendário dos números ordinais da tabela para os números absolutos dos dias dos calendários. A tabela exige uma certa habilidade matemática pouco encontradiça entre as populações desassistidas. Muitos não compreendem a importância de considerar, na coluna ovulação os dias interpostos entre os níveis do menor ciclo e do maior ciclo. Lamentavelmente, encontram-se alguns exemplos de software distribuído nos quais o cálculo é feito com omissão da variabilidade fisiológica. O PREVCICLO é um programa feito segundo os preceitos que consideram essa variação.
Em nossa página principal há um formulário para cálculo online do período fértil. Para baixar ou vizualizar o programa Prevciclo na versão em Flash ou executável tecle no link correspondente com os botões direito ou esquerdo do mouse, respectivamente.

Tabela original de Knaus

No exemplo acima, uma mulher cujo menor ciclo dentre os últimos 12 durou 26 dias e cujo ciclo mais longo durou 32 dias deverá ovular entre o 12^o e o 18^o dia do próximo ciclo e poderá estar fértil entre o 9^o e o 20^o dias. 

Recentemente, em 2003, surgiu o chamado  "Método dos dias fixos" ou "Standard "Days Method", que toma como parâmetro essa variação entre 26 e 32 dias. para estabelecer como férteis os dias entre o 8^o  e o 19^o , com uma percentagem de acerto superior a 80%. O método se destina a populações incultas e usa como artifício um colar de contas coloridas que vão sendo deslocadas dia a dia. Além de orientar a portadora do colar, serve ainda de advertência a eventuais parceiros e demais interessados. Essa advertência pode ser útil a quem lida com portadoras de TPM e saiba interpretar a mensagem exibida no colar!!!

A dificuldade de fazer previsões da data da futura ovulação se reflete na pluralidade de meios disponíveis para determinação desta data. Filância do muco cervical, exame das células epiteliais descamadas da vagina, determinação da variação da temperatura basal, exame ultrasonográfico do ovário são métodos que permitem uma acurada determinação a posteriori da data da ovulação. Inexiste entretanto algum método que permita antecipar, mesmo com algumas horas de antecedência, quando irá ocorrer a ovulação. Os casais com baixa fertilidade ficam na dependência da previsão estatística da tabela, do mesmo modo que aqueles adeptos da abstenção no período fértil como método anticoncepcional.

A utlização da tabela, como método anticoncepcional, para adolescentes é desaconselhada, não só pela grande variabilidade dos ciclos de cada adolescente (ciclos anovulatórios freqüentes) como pelo risco das doenças sexualmente transmissíveis, como AIDS, hepatite B, e outras para as quais a camisinha, ou codom, oferece proteção adicional.  
É preciso ter em mente que toda gravidez em adolescente é de alto-risco! De qualquer modo, é desejável que as adolescentes mantenham um registro permanente dos dias de aparecimento de cada menstruação. No PREVCICLO há mais algumas considerações de interesse de adolescentes.

Manter um cadastro menstrual preciso e aplicar adequadamente a tabela parece ser de grande valia para dois grupos de adolescentes: aquelas com dismenoréia (dores menstruais) e para as que padecem de sintomas psicológicos de depressão e irritabilidade, diagnosticados como tensão pré-menstrual (T.P.M). Nessas duas condições há interveniência de fatores psicológicos que são muito amplificados pela incerteza. O conhecimento da data provável da futura menstruação, além de reduzir o stress pode permitir medidas preventivas tais como a redução da ingestão de sal, o que costuma aliviar a sintomatologia. Nos casos graves de TPM é importante que os parceiros e familiares da paciente conheçam a aproximação do período de risco, para o indispensável apoio psico-social. Para toda mulher, o cadastro poderá ser importante, no futuro, quando o ginecologista precisar estudar as funções ovarianas da paciente.