TRH – Ponto de vista sobre proscrição x prescrição
da "Terapia de Reposição Hormonal"
Prof. Dr. Gilberto Lemos Santa Rosa
O porquê da “Terapia de reposição hormonal”
O climatério feminino, a perda súbita da capacidade reprodutiva em idade avançada, é normalmente encontrado em fêmeas de primatas (Belino e Wise, 2003) (WPRC 2000) e de outros mamíferos longevos tais como baleias, elefantas, leoas e algumas cepas de camundongas.
Os trabalhos de Pincus e colaboradores ao fim da década de 50, além de
possibilitarem a hormonoterapia oral e a supressão da ovulação pelos
anticoncepcionais orais, revolucionaram a hipótese, amplamente aceita à época,
de que a menopausa fosse resultante da exaustão do estoque de folículos
ovarianos. Essa hipótese já fora questionada por Ramon y Cajal, no fim do
século IXX, quando apontara alguns folículos primários persistentes em mulheres
na menopausa e, também nelas, as lesões vasculares de hialinose, elastose e
calcificação da média, nos vasos arteriais do hilo e do estroma ovariano.
Os partidários da hipótese
da ”menopausa por exaustão do estoque folicular” viram na pílula
anticoncepcional a “pílula da eterna juventude” que, falaciosamente,
possibilitaria às mulheres retardarem a menopausa e, quando já idosas,
abandonarem a anticoncepção oral e retornarem aos ciclos menstruais. Comprovado
que a menopausa continuava a se manifestar, inexoravelmente, nas usuárias da
pílula, e que os ovários das mulheres usuárias de anticoncepcionais também
exibiam as mesmas alterações senis, os antigos partidários da teoria da
exaustão se refugiaram noutra falácia: a falácia da terapia de reposição
hormonal. Não viam o climatério como um processo natural, uma das fases
críticas do desenvolvimento humano (nascimento, puberdade, climatério)
matematicamente explicável pela Teoria das Catástrofes (Thom,
1975). Tomando como padrão os níveis de hormônios sexuais na púbere ou
na adulta, acreditaram, ou eles fingiram acreditar, que a adição exógena de
estrogênios ou seus símiles tenderia a repor uma falaciosa normalidade
hormonal. A simultaneidade entre os baixos níveis de estrogênio e uma série de
alterações fez com que, equivocadamente os níveis de estrogênio fossem tomados
como a única variável independente naquela equação. Para evitar-se os
comprovados riscos endometriais da ação estrogênica continuada, foram
acrescentados os gestagênios ou progestinas às formulações.
É preciso que se proclame
que os níveis altos de gonadotrofinas hipofisárias e baixos dos produtos da
gônada alvo são o padrão normal do climatério, condizente com as demais
modificações dos tecidos, notadamente da substância fundamental oticamente
amorfa dos tecidos conjuntivos e de metaloproteinases de indivíduos daquela
faixa etária, independentemente do sexo. A hipótese atualmente mais aceita para
a menopausa centra-se no envelhecimento e apoptose, com provável
participação da telomerase no processo. Alterar o balanço hormonal não é repor
uma normalidade. Por outro lado, o envelhecimento altera, e a TRH também não
recupera, a distribuição dos receptores
de estrogênio beta nos núcleos hipotalâmicos paraventriculares de ratas, não
havendo nenhuma evidência de que o mesmo não ocorra nas mulheres (Chakraborty
, 2003). A terapia da reposição hormonal não é uma terapia
porque essa prescrição de medicamentos não corrige uma condição mórbida
e não é reposição porque não repõe padrões normais. Salvo melhor juízo, não
há terapia sem doentes, nem reposição sem anormalidades. Mulheres obesas no
climatério, que normalmente exibem altos níveis de estrogênio endógeno, tem
maior risco de desenvolverem carcinomas mamários, conforme recente estudo (Fox Chase
Cancer Center, 2003).
Quando muito
a estrogenioterapia poderia ser vista como uma profilaxia hormonal, se
tanto, de determinados estados mórbidos (osteoporose?). Entretanto, recente
estudo brasileiro, (Silva,
2003), analisa o custo/efetividade
da tecnologia de densimetria e da TRH e métodos alternativos de prevenção da
osteoporose e conclui que sua implementação, no SUS, seria questionável, posto
que as despesas, para cada fratura evitada, foram calculadas em R$ 10.000,00
(dez mil reais). Registre-se ainda que a estrogenioterapia prolongada não tem
efeito sobre a osteopenia e nem sobre a amenorreia secundária e posposição da
menarca que freqüentemente acometem jovens bailarinas (Warren,
2003). A ação dos estrogênios sobre osteoblastos e osteoclastos não
se acha devidamente esclarecida.
Não por coincidência, os
estrogênios associados na terapia de reposição hormonal são
legitimamente utilizados, dentre muitos outros compostos não hormonais também
eficazes, no tratamento sintomático e transitório de alguns transtornos no
surgir da menopausa.
É preciso que se proclame
que a medroxiprogesterona não pode ser confundida com a progesterona
natural, até porque a primeira tem conhecida ação androgênica e teratogênica. A
medroxiprogesterona tem como matéria prima da síntese original a diosgenina,
da raiz da Dioscorea mexicana planta da mesma família do nosso Cará ou
Inhame, da Dioscorea japonica, o nosso Cará. Há patentes também para a
sua produção a partir da soja ou de refugos da indústria de celulose, passando
pela androstenodiona. Também o estrogênio conjugado não é o estradiol,
nem é hormônio. É excreta obtido da urina de éguas prenhas e resulta da conjugação,
no fígado da égua, do estradiol, estriol e estrona eqüinos. O estradiol é
liberado no intestino da mulher, onde suas bactérias fecais liberam o estradiol
do conjugado.
A TRH chamá-la-emos assim,
foi ganhando cada vez mais adeptos dentre os ginecologistas, cardiologistas e
neurologistas que se entusiasmaram com alguns prognósticos clínicos favoráveis,
divulgados amplamente pela indústria farmacêutica. O banimento dos
procedimentos de quelação com EDTA pelo CFM ampliou ainda mais a lista de
adeptos. Uma busca na Internet pelas palavras chave portuguesas reposição
e hormonal nos trouxe 4.303 citações (Altavista.
2003). Nestas citações há inúmeras páginas escritas por médicos
defensores da TRH, alguns hospitais que anunciam TRH, muitos artigos da
imprensa leiga e entrevistas de especialistas (dentre os quais salientamos o
levantamento feito pela Dra. Fátima Oliveira (Oliveira,
2002) que alertam contra os riscos da TRH, contrapondo-se a algumas
sociedades médicas que minimizam ou
ridicularizam os riscos da TRH (FEBRASGO,
2003) e até mesmo propaganda e
venda de fitoterápicos que se atribuem símiles da TRH por conterem
isoflavonóides. TRH feita por adesivos dérmicos, implantes subcutâneos sempre
apregoando os mesmos supostos benefícios e sem qualquer comprovação de
segurança deve ser igualmente banida, admitindo-se apenas os adesivos de
estrogênios, em aplicações de extrema transitoriedade.
TRH e supressão da menstruação através de implantes
Dr. Sheldon Segal do The
Population Council e Dr. Horácio Croxato, inventor do Norplant, ainda na década
de 70 receberam a adesão do Prof. Elsimar Coutinho, da UFBA, para a
experimentação humana no Brasil de implantes de longa duração, contendo
gestagênios, com finalidades anticoncepcionais e de supressão da menstruação. A
experimentação foi objeto do processo DIMED n. º 10442/84-DFS-RJ que deu ensejo à repulsa do CFM à
experimentação através da Resolução PC/CFM/No. 05/1986 (CFM,1986).
O prof. Elsimar Coutinho,
autor do livro Menstruação – A Sangria Inútil, teria conseguido licenciar outro implante em 1999, o
Elmetrim, conforme denúncia do
Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC, 1999).
Pelo que se depreende da página do CPARH
em Salvador, BA, a pesquisa continua em curso (Coutinho,
2003). Inicia ainda outra pesquisa, possivelmente não autorizada, em
portadoras de câncer de mama em menopausa (CPARH, 2003)
com o gestagênio Tibolona. Outros produtos como Lovelle, Sazonale e Uniplant parecem
ser similares e merecem especial atenção.
O estado da arte sobre a
segurança das associações de estrogênios e gestagênios indica a urgência de
medidas coercitivas a tais implantes, posto que implante não pode ser indicado
como terapia de curta duração.
Quem lucraria com a reposição hormonal?
Em primeiro lugar, lucrariam
as mulheres no climatério e seus familiares, que chegaram a ver a redução pelos
estrogênios dos sintomas acompanhantes freqüentes da menopausa e que buscavam uma
melhor qualidade de vida, metralhados por uma propaganda maciça pela avaliação
da massa óssea como parâmetro único do risco de fraturas no idoso.
Infelizmente, o enfoque parcialíssimo na ação estrogênica sobre a massa de osso
esponjoso pode ter desviado muitas usuárias de cuidados higiênicos como
iluminação ambiental, pisos antiderrapantes, ingestão de cálcio e vitamina D,
que tem maior peso que o índice de massa óssea na previsão do risco de fraturas
(NIH, 2000).
Em decorrência muito lucraram os serviços de densitometria e os fabricantes de
equipamento. É justo que as usuárias e familiares contem com os benefícios,
pois são os únicos que pagam pela TRH. E, se não der certo? Quando descobrirem
que a TRH não as protegeu contra fraturas, doenças cardiovasculares e demência?
Interessados
em potencial teriam sido os planos de saúde que poderiam ter apostado nas
medidas preventivas que afastariam (?) seus segurados de procedimentos muito onerosos.
Entretanto a lógica dos cálculos atuariais não contempla as medidas
preventivas. O apoio que deram à TRH tem sido bastante tímido. Informações
pessoais que nos tem chegado de médicos-auditores revelam que nas planilhas há
um empate técnico entre consultas preventivas e procedimentos curativos,
principalmente porque os procedimentos mais onerosos acabam recaindo sobre o
Sistema Único de Saúde.
Os
maiores beneficiários foram, são e serão os laboratórios da indústria
farmacêutica. Nas pesquisas de desenvolvimento daqueles fármacos e da
micronização dos seus cristais encontraram o campo já aplainado pelas
universidades e notadamente pelos projetos patrocinados pela Rockfeller
Foundation, através do The Population Council e de outras linhas de financiamento.
Sobre a pesquisa básica as indústrias desenvolveram o processo industrial, que
cobriram de muitas patentes. Avalia-se que o maior investimento tenha sido e
ainda seja, na exposição e implantação da marca de fantasia do conjugado do
estradiol à classe médica e ao público leigo, que oferecia certa resistência ao
produto pela sua origem a partir de excreção animal.
Mesmo que a TRH esteja com seus dias contados, e que esteja
mudando o enfoque sobre a prevenção da ateroesclerose, os fármacos,
isoladamente, já estão amplamente conhecidos e reconhecidos como eficazes para
o tratamento transitório de sintomas. É importante, entretanto, que o
tratamento estrogênico transitório, de curta duração seja totalmente
desvinculado do termo terapia de reposição hormonal e da sigla TRH, já
instalados firmemente na memória coletiva. O DEF 2003 aponta 82 produtos sob a
indicação reposição hormonal na menopausa. A higidez financeira da
indústria seria um alívio para a defesa do consumidor e os familiares das
atuais usuárias, que esperam encontrar tais empresas financeiramente capazes
quando de um eventual embate judicial por indenizações.
Os
laboratórios de patologia clínica e os serviços de radiologia também têm
lucrado sem que, na maioria, se tenham engajado na divulgação da TRH. Muitos
médicos, hospitais e clínicas também se têm beneficiado, algumas vezes de modo
indireto através da sociedade de sua especialidade, outras vezes de modo direto
e ao arrepio da ética e da legalidade. Até mesmo alguns centros de pesquisa
universitários tem recebido fundos para desenvolver pesquisas sobre TRH.
Quem arcaria com eventuais prejuízos do insucesso da TRH
Indubitavelmente
as idosas usuárias e seus familiares seriam os maiores prejudicados. Segundo
levantamento do Laboratório Wyeth e Instituto Gallup, (Wyeth,2003)
2,2 milhões de mulheres brasileiras utilizam a TRH. Os riscos de complicações
cardíacas, câncer de mama, demência aumentados por ter seguido uma “terapia” que
se propunha a reduzi-las serão desastrosos para essas famílias. Quando a WHIMS,
em maio de 2003, diz que foram 22 casos de demência por 10.000 mulheres que
tomaram placebo e 45 casos de demência por 10.000 mulheres na TRH (Shumaker et
col.,2003 e Rapp et col.,
2003), ainda que se conclua que os riscos da TRH ultrapassam os
benefícios, os números aparecem frios. Ao constatarmos que à D. Fulana
ministraram a TRH desde os 50 anos e ela ficou demente aos 60, no acme de sua
carreira profissional, o impacto é diferente... Estas 9.900 brasileiras
poderão ir às barras dos tribunais buscar indenizações? Sem dúvida poderão ir e
ganhar se provarem que a supressão da TRH não lhes foi determinada após julho
de 2002!
É
claro que a ação não poderá ser proposta contra a Organização Mundial de Saúde
que, face ao alerta da Women’s Initiative de nove de julho de 2002, (WHI, 2002)
quase simultaneamente recomendava a suspensão da ”terapia” e instituição de
outras medidas preventivas da perda óssea (OMS, 2002). A FDA
protegeu-se com o alerta de 17 de julho de 2002 (FDA, 2002) e
com as recentes (9/9/2003) modificações de rótulos e bulário dos medicamentos (FDA,
2003) e ampla divulgação através de vídeos à população (CDRH-FDA, 2003)-banindo seu
uso para TRH de longa duração.
Os médicos que, na contramão
do conhecimento, não determinaram a suspensão da TRH após 16 de julho de 2002
procurarão dividir suas responsabilidades (CFM,
1988) com as Sociedades Médicas, que tenham sugerido continuar o tratamento
com leves modificações na formulação, ou com as autoridades médicas e de
vigilância sanitária. É importante, portanto que, imediatamente, a TRH seja declarada
banida em todo o território nacional, tanto através de notas no rótulo e
bulário dos fármacos, comunicações pela imprensa, proibição das associações
medicamentosas e de implantes, e com o maior controle na venda dos medicamentos
remanescentes que, por serem atualmente utilizados na TRH, não deveriam poder
mais ser vendidos sem retenção da receita.
Urge o
pronunciamento do Conselho Federal de Medicina que reprove igualmente a TRH e
os implantes para supressão da menstruação. Ao baixar em 16 de junho de
2001, baseada em estudo da FEBRASGO, as diretrizes sobre “Atenção primária e
Terapia de Reposição Hormonal no Climatério” (AMB/CFM,2001)
aquele egrégio conselho se comprometeu a reabrir a questão para definitivo
pronunciamento após os resultados da Woman’s Iniciative. O pronunciamento da Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e da Sociedade Brasileira de Climatério (FEBRASGO/SOBRAC,2003), que
desqualifica em seus comentários a abrangência do alerta e contraria a
recomendação da OMS, é para nós motivo de grande preocupação. A federação e a
sociedade signatárias assumirão a co-responsabilidade civil e criminal, junto
com os médicos que continuarem aplicando a terapia? Os Planos de Saúde
que aceitam tais procedimentos assumiram a responsabilidade, ou a atribuirão ao
segurado? No momento em que se promulga o Estatuto do Idoso, não pode o Poder
Público se omitir face à menor dúvida, quanto a uma relação custo benefício que
possa vir a ser desfavorável às idosas. A terapia de reposição hormonal na
menopausa deixa de atender os postulados de um ato médico legítimo definidos na
Res.
CFM 1627/2001 (CFM,
201).
A indústria farmacêutica,
alvo preferencial de eventuais ações indenizatórias, deveria ser a maior
interessada em esclarecer que tais medicamentos continuam a ser produzidos
unicamente para o tratamento de curta duração de determinadas complicações da
menopausa a exclusivo juízo e total responsabilidade do médico assistente.
Seria do seu interesse estratégico sepultar definitivamente qualquer relação
entre tais fármacos até então associados e a proscrita terapia da reposição
hormonal.
Outras variantes da TRH
Rápida pesquisa na Internet
mostra que estão sendo apresentadas às mulheres brasileiras outras variantes,
heterodoxas, pseudocientíficas, da TRH. Como TRHN ou “terapia de reposição
hormonal natural” encontramos a propaganda no exterior e no Brasil, de DHEA, de fitoterápicos
e de complementos alimentares, os quais contém isoflavonoides com
atividade estrogênica. Tais produtos ainda não lograram comprovação científica
nem de sua eficácia nem de sua inocuidade (ANVISA, 2002).
Muitos são complacentemente importados e alguns são localmente produzidos às
escâncaras. Encontrou-se ainda profissional que alega utilizar a Ioga para
liberar hormônios dos ovários de mulheres no climatério! Receia-se que médicos
partidários da TRH, caso ela venha a ser banida, busquem refúgio na farmácia de
manipulação ou nesses procedimentos alternativos, agindo como os antigos
defensores da quelação, que migraram para a TRH quando a primeira foi banida
liminarmente pela incisiva resolução CFM nº 1.243/87 (CFM,
1987) a qual poderia servir de paradígma, para ulteriores ações do
poder público sobre procedimentos de eficiência e segurança duvidosas.
Como reagiria a indústria farmacêutica ao eventual banimento da TRH?
Caso
as autoridades brasileiras se decidam a suspender a TRH, como já fizeram, cada
uma a seu modo, as americanas e de outros países, a indústria farmacêutica não
ficará impotente face à perda da lucratividade. Procurará utilizar os fármacos
em outras aplicações tais como a anticoncepção tradicional e anticoncepção
de emergência e supressão permanente da menstruação (CPRH, 2003). Ocorre
já mundialmente esta tendência (Siebert
e Steyn, 2003) e, em muitos países, está havendo a dispensa
de prescrição médica para anticoncepção de emergência (Gainer,
E. et col.,2003). Professores de escolas públicas,
autoridades policiais de delegacias de crimes contra a mulher, balconistas de
farmácia etc. estão sendo orientados em países desenvolvidos ou em
desenvolvimento para ministrarem anticoncepcionais de emergência em casos de
coito que possa resultar em gravidez indesejada (Feijoo,2001).
Argumentos tais como a redução do número de abortos e a diminuição da
assustadora incidência de adolescentes grávidas são os principais favoráveis.
Aumento da promiscuidade e do risco de doenças sexualmente transmissíveis e
possíveis riscos potenciais à saúde são os principais pontos contrários.
O
movimento pela liberação da anticoncepção de emergência avança mundialmente
como onda avassaladora. As nossas autoridades sanitárias precisam ir
acompanhando atentamente a evolução até porque se trata de questão estratégica
de enormes repercussões para o futuro e que não permite decisões precipitadas,
nem tomadas por apenas um segmento da sociedade, sociedade médica, ou por um
único órgão regulador. Vivemos num país com enormes diversidades regionais, com
elevados índices de analfabetismo funcional. Nossa natalidade mostra queda
pronunciada, refletindo-se num envelhecimento da população. Qualquer medida
deverá ser fruto de demorada reflexão e debate.
Conclusões:
1. A TRH na menopausa não é terapia, nem de reposição, e nem sempre é hormonal. Não deve mais ser prescrita e sim, proscrita, qualquer que seja a via de absorção. A prescrição continuada dos medicamentos em questão não deve ser considerada ato médico legítimo, por lhe estar faltando o embasamento científico da segurança e da eficácia;
2. Os medicamentos
atualmente utilizados em TRH deveriam ser obrigados a apresentar advertência em
negrito, na bula e na caixa, quanto aos riscos cardiovasculares e de
desenvolvimento de câncer de mama e demência, bem como quanto a duração da
terapêutica de sintomas da peri-menopausa.
G. L. Santa Rosa
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